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SEGURO DE COCHE

Rellene estos sencillos datos y pulse ENVIAR. En breve nos pondremos en contacto con Ud. para hacerle llegar su nuevo presupuesto para el seguro de su coche.

Datos
¿Cuándo desea que entre en vigor su seguro?
     
 
Vehículo:

Marca

   (Ej. Seat)
  Modelo   (Ej. Toledo)
  Motor   (Ej. 1.9 TDI)
  Versión   (Ej. Stella, 5 puertas)
  Potencia   (Ej. 110cv)
  Matrícula  (Ej. B-9999-XC)
Año 1ª matriculación   (Ej. Mayo 2002)
El año que lo compró   (Ej. Mayo 2002)
 

Garaje

   (Ej. si, garaje comunitario)
  Kms anuales   (Ej.:35.000 kilómetros)
  Uso
 
Datos personales (obligatorios)
Su nombre: (Ej. Antonio Moreno)

  Profesión    
  Estado Civil    (Ej. casado)
  Fecha nacimiento (Ej. Junio - 1963)
  Fecha carnet        (Ej. Mayo - 1987)
Dirección: Provincia  (Ej. Barcelona)
  Código postal   (Ej. 08850)
2º Conductor ocasional (Opcional) (Ej. Lucía Moreno)
  Parentesco con el conductor principal
  Fecha nacimiento (Ej. Junio - 1963)
  Fecha carnet        (Ej. Mayo - 1987)
  Profesión
 
Datos de Contacto (necesarios para ponernos en contacto con Ud.)
Su Teléfono: (puede ser un móvil)
Horario: (indique horario idóneo para Ud.)
Su email: (indique correctamente su correo)
 
BONIFICACIÓN (de su seguro actual o de otro vehículo diferente)
Bonificación:   % de bonificación que posee
años asegurado en su compañía actual
siniestros con culpa en los últimos dos años
 
Si usted no sabe exactamente la bonificación que posee,
pero desea que le apliquen la MÁXIMA posible,
deberá rellenar los datos de su póliza actual
  Compañía actual
  NIF
  Número de póliza (5 últimos nºs)
 
Comentarios:
Los datos que se recogen en este formulario sólo serán utilizados para generar un presupuesto que se enviará al solicitante.
NO se almacenarán en ninguna base de datos y por tanto NO serán cedidos a terceros.
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